Школа №37

Оробець Л.І.

___________________________________________,

(прізвище, ім’я та по батькові (за наявності)

заявника чи одного з батьків дитини)

який (яка) проживає за адресою:

________________________________

(адреса фактичного місця проживання)

Контактний телефон: ______________

Адреса електронної поштової скриньки:

ЗАЯВА

про зарахування

Прошу зарахувати _____________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові (за наявності), дата народження)}

до ___ класу, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою ___________________________________________________________________

на _____________ форму здобуття освіти.

Повідомляю про:

наявність права на першочергове зарахування: так/ні (потрібне підкреслити) (_______________________________________________________);

(назва і реквізити документа, що підтверджує проживання на території обслуговування закладу освіти)

навчання у закладі освіти рідного (усиновленого) брата/сестри: так/ні (потрібне підкреслити) _________________________________________________________________;

^{(прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності) брата/сестри)}

про роботу одного з батьків дитини в закладі освіти __________________ _____________________________________________________________________________;

^{(прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності), посада працівника закладу освіти)}

про навчання дитини у дошкільному підрозділі закладу освіти: так/ні (потрібне підкреслити);

потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так^*/ні (потрібне підкреслити); * Зазначається лише для дітей з особливими освітніми потребами.

інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу: _________________________________________________________________.

Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у наданих до заяви документах.

Додатки:

1) Копія свідоцтва про народження дитини

2) Оригінал або копія медичної довідки за формою первинної облікової документації № 086-1/о «Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов’язкового медичного профілактичного огляду», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 серпня 2010 року № 682, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 10 вересня 2010 року за № 794/18089;

Дата                                                                                                                                Підпис